病気やケガによる入院や手術で、医療費が予想以上に高額になった場合の経済的な不安を感じたことはありませんか。日本には、そのような万が一の際の医療費負担を軽減するための、公的な「高額療養費制度」があります。この制度は、1ヶ月の医療費の自己負担額に上限を設け、その上限を超えた分が払い戻される仕組みです。しかし、制度名は知っていても、「自分の場合はいくら戻るのか」「手続きはどうすればいいのか」など、具体的な内容を詳しく知らない方も多いでしょう。
この記事では、高額療養費制度の基本的な仕組みから、対象となる費用、所得や年齢に応じた自己負担限度額の計算方法、申請手続き、そして他の医療費助成制度との関係まで、網羅的かつ分かりやすく解説します。
高額療養費制度とは 医療費の自己負担を軽減する公的制度
高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った医療費が、1ヶ月（月の初日から末日まで）で上限額を超えた場合に、その超過分が後から支給される制度です。日本では、全ての国民が公的医療保険（会社の健康保険、国民健康保険など）に加入しており、医療費の自己負担は原則1～3割です。しかし、手術や長期入院となると、自己負担額が数十万円にのぼることもあります。
高額療養費制度は、そのような場合でも医療費の家計負担が過度に重くなることを防ぐためのセーフティーネットです。この上限額（自己負担限度額）は、年齢や所得によって定められており、個々の負担能力に応じて公平な医療を受けられるよう配慮されています。
高額療養費制度の対象となる費用・対象外の費用
高額療養費制度の計算対象となるのは、公的医療保険が適用される診療にかかった費用のみです。保険適用外の費用は合算できないため注意が必要です。
対象となる費用の例
-
- 保険診療による診察、治療、手術費
- 医師の処方箋に基づき処方された薬代
- 入院中の医療行為（検査、投薬、リハビリなど）
対象外となる費用の例
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- 入院時の食事代（入院時食事療養費）
- 差額ベッド代（個室などの特別な療養環境にかかる費用）
- 保険適用外の診療（先進医療の一部、美容整形、歯科の自由診療など）
- 診断書などの文書料
入院などで高額な支払いをした際は、領収書の内訳でどれが保険適用の自己負担額かを確認することが大切です。
自己負担限度額はいくら？所得や年齢に応じた計算方法
1ヶ月に支払う医療費の上限額（自己負担限度額）は、全国民が一律ではありません。年齢（70歳未満か、70歳以上か）と、被保険者の所得水準によって区分され、限度額が定められています。
自己負担限度額の計算（69歳以下の場合）
69歳以下の方の自己負担限度額は、所得に応じて以下の5段階に区分されます。ご自身の所得区分は、健康保険の保険証に記載の「標準報酬月額」や、住民税の課税証明書などで確認できます。
69歳以下の自己負担限度額（月額）
| 適用区分 | 対象者（標準報酬月額） | 自己負担限度額（月額） [4回目以降（多数回該当）] |
|---|---|---|
| ア | 83万円以上 | 252,600円 + (総医療費 – 842,000円) × 1% [140,100円] |
| イ | 53万円～79万円 | 167,400円 + (総医療費 – 558,000円) × 1% [93,000円] |
| ウ | 28万円～50万円 | 80,100円 + (総医療費 – 267,000円) × 1% [44,400円] |
| エ | 26万円以下 | 57,600円 [44,400円] |
| オ | 住民税非課税者 | 35,400円 [24,600円] |
※「総医療費」とは、保険適用される医療費の10割の金額です。
計算例
標準報酬月額40万円（区分ウ）の方が、1ヶ月の総医療費100万円（自己負担3割）の治療を受けた場合
- 窓口での支払額
- 100万円 × 30% = 30万円
- 自己負担限度額の計算
- 80,100円 + (1,000,000円 – 267,000円) × 1% = 87,430円
- 払い戻される金額
- 30万円 – 87,430円 = 212,570円
このケースでは、最終的な自己負担は87,430円となります。
自己負担限度額の計算（70歳以上の場合）
70歳以上の方の自己負担限度額は、所得区分がより細分化されており、外来のみの場合と入院を含む場合で上限額が異なります。
70歳以上の自己負担限度額（月額）
| 適用区分 | 対象者（標準報酬月額） | 外来（個人ごと） | 入院・世帯ごと |
|---|---|---|---|
| 現役並み所得者Ⅲ | 83万円以上 | 252,600円 + (総医療費 – 842,000円) × 1% [140,100円] | |
| 現役並み所得者Ⅱ | 53万円～79万円 | 167,400円 + (総医療費 – 558,000円) × 1% [93,000円] | |
| 現役並み所得者Ⅰ | 28万円～50万円 | 80,100円 + (総医療費 – 267,000円) × 1% [44,400円] | |
| 一般 | 26万円以下 | 18,000円 （年間上限14.4万円） | 57,600円 [44,400円] |
| 住民税非課税等Ⅱ | 住民税非課税世帯 | 8,000円 | 24,600円 |
| 住民税非課税等Ⅰ | 住民税非課税世帯 （所得が一定以下） | 8,000円 | 15,000円 |
※[ ]内は多数回該当の場合の上限額
多数回該当や世帯合算でさらに負担が軽くなる
- 多数回該当
- 直近12ヶ月間に3回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目からは自己負担限度額がさらに引き下げられます。
- 世帯合算
- 同じ医療保険に加入している家族（世帯）の自己負担額を、1ヶ月単位で合算できます。合算額が自己負担限度額を超えれば、高額療養費が支給されます。ただし、69歳以下の方の場合は、1つの医療機関での自己負担額が21,000円以上の場合のみ合算対象となります。
世帯合算の具体例（69歳以下・所得区分ウの場合）
同じ健康保険に加入するAさん（夫）とBさん（妻）が、同じ月に医療機関を受診したケースで見てみましょう。この世帯の自己負担限度額は87,430円とします。
ケース1：合算できる場合
- Aさん
- A病院（入院）で自己負担 70,000円
- Bさん
- Bクリニック（通院）で自己負担 30,000円
Aさん、Bさん共に自己負担額が21,000円以上なので、合算できます。
- 世帯の合計負担額
- 70,000円 + 30,000円 = 100,000円
この場合、世帯の限度額87,430円を超えるため、12,570円（100,000円 – 87,430円）が払い戻されます。
ケース2：合算できない場合
- Aさん
- A病院（入院）で自己負担 70,000円
- Bさん
- Bクリニック（通院）で自己負担 20,000円
Bさんの自己負担額が21,000円未満のため、合算できません。
この場合、Aさんの負担額70,000円のみで計算しますが、限度額87,430円を超えないため、高額療養費の支給はありません。
このように、家族の医療費も条件を満たせば合算できることを覚えておきましょう。
高額療養費制度の申請手続きの方法
手続きには、医療費を全額支払った後に払い戻しを受ける「事後申請」と、窓口での支払いを最初から限度額までに抑える「事前申請」の2種類があります。
方法1：医療費を支払った後に申請して払い戻しを受ける
一度医療機関の窓口で自己負担分を全額支払い、後日、加入している公的医療保険（健康保険組合、協会けんぽ、市区町村など）に申請して払い戻しを受ける方法です。多くの場合、診療月から3～4ヶ月後に保険者から支給申請書が自動的に送られてくるので、必要事項を記入して返送すれば手続きは完了します。ただし、自動で通知が来ない場合もあるため、ご自身で保険者に問い合わせることも大切です。申請には診療月の翌月初日から2年間の時効があるためご注意ください。
方法2：事前に「限度額適用認定証」の交付を受け、窓口での支払いを抑える
入院や手術などで医療費が高額になることが分かっている場合に便利な方法です。事前に加入している保険者に申請して「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関の窓口で保険証と一緒に提示します。これにより、窓口での支払いが初めから自己負担限度額までとなります。
マイナ保険証を利用する場合
マイナンバーカードを健康保険証として利用登録（マイナ保険証）している場合、医療機関の窓口で情報提供に同意すれば、「限度額適用認定証」がなくても自動的に自己負担限度額までの支払いに抑えられます。事前の申請手続きが不要となるため、非常に便利です。
よくある質問（Q&A）
Q1. 高額療養費制度と「医療費控除」の違いは何ですか？
A1. 全く異なる制度です。高額療養費制度は、医療費の月々の支払額に上限を設ける公的医療保険の制度です。一方、医療費控除は、年間の医療費が一定額を超えた場合に、納めた税金の一部が戻ってくる所得税の制度（税金の還付）です。両者は併用可能で、高額療養費として払い戻された金額は、医療費控除を計算する際の支払医療費から差し引く必要があります。
Q2. 月をまたいで入院した場合、医療費は合算できますか？
A2. できません。高額療養費制度は、各月（1日～末日）ごとに計算されます。例えば、7月20日から8月10日まで入院した場合、7月分と8月分はそれぞれ別々に計算され、合算することはできません。
Q3. 転職して保険証が変わった場合、多数回該当の回数は引き継がれますか？
A3. 原則として引き継がれません。多数回該当のカウントは、同じ保険者（健康保険組合や協会けんぽなど）に加入している期間で通算されます。転職により加入する医療保険が変わった場合は、カウントはリセットされます。
他の医療費助成制度との併用
障害のある方や特定の病気の方は、他の医療費助成制度と高額療養費制度を併用できる場合があります。
- 自立支援医療制度
- うつ病などの精神疾患で通院する際、医療費の自己負担が原則1割に軽減される制度です。この制度が優先的に適用され、1割負担となった医療費に対して、さらに高額療養費制度（世帯合算など）が適用されます。
- 重度心身障害者医療費助成制度
- 重度の障害がある方を対象に、医療費の自己負担分を助成する市区町村の制度です。高額療養費制度を適用した上で、なお残る自己負担分について助成が受けられるため、最終的な負担をさらに軽減できます。
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